Hiltzik: हेल्थकेयर व्यवसाय में रोगियों के लिए एक दुर्लभ जीत

दिवालिया होने पर कुछ व्यवसाय सहानुभूति के पात्र होते हैं। फिर कल्पना है।

टेनेसी कंपनी देश भर के अस्पतालों में चिकित्सा कर्मचारियों के प्रदाता के रूप में समृद्ध हुई। यह एक साधारण कारण के लिए आपातकालीन चिकित्सकों, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और रेडियोलॉजिस्ट पर केंद्रित था: उनके रोगियों में आमतौर पर देखभाल की आवश्यकता होने पर इन डॉक्टरों में से चुनने और चुनने की क्षमता नहीं थी।

आपातकालीन कक्ष में या पहले से ही एक ऑपरेटिंग टेबल पर रखे जाने की प्रतीक्षा में, मरीज़ यह पूछने की स्थिति में नहीं थे कि डॉक्टर उनकी बीमा योजना के नेटवर्क में थे या नहीं।

वे शायद यह भी नहीं जानते होंगे कि उन्हें नेटवर्क से बाहर के डॉक्टरों द्वारा देखा गया था जब तक कि उन्हें उनकी सेवाओं के लिए बिल नहीं मिला – सैकड़ों या हजारों डॉलर के लिए एक आश्चर्यजनक चालान।

एक गैर-लाभकारी वाशिंगटन थिंक टैंक सेंटर फॉर इकोनॉमिक एंड पॉलिसी रिसर्च के सह-निदेशक एलीन एपेलबाउम कहते हैं, “आपात स्थिति वाले लोगों पर चिकित्सा ऋण ढेर करने के लिए कल्पना की गुप्त चटनी थी।” “यह विशुद्ध रूप से लोगों को उनके सबसे कमजोर समय में लाभ उठा रहा था।”

अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा में लाभ के उद्देश्य – वास्तव में, मुनाफाखोरी के मकसद – के विनाशकारी आक्रमण में कल्पना एक केस स्टडी के रूप में है।

डॉक्टर स्वयं समस्या नहीं हैं – लाभ चाहने वाली फर्मों द्वारा लगाए गए वित्तीय दबावों से वे स्वयं वंचित हैं, जिसके लिए अक्सर उन्हें एक दिन में अधिक रोगियों को देखने और सर्वोत्तम उपकरणों के बिना काम करने की आवश्यकता होती है।

सरप्राइज़ बिलिंग – जिसे कभी-कभी “बैलेंस बिलिंग” के रूप में जाना जाता है – एनविज़न और अन्य फर्मों द्वारा इसे इतना सार्वजनिक आक्रोश मिला कि कांग्रेस को अंततः अभ्यास के बारे में कुछ करने के लिए प्रेरित किया गया। 2020 में इसने नो सरप्राइज़ एक्ट बनाया, जो 1 जनवरी, 2022 से लागू हुआ।

अप्रत्याशित बिल वाले मरीजों को चिपकाने में कल्पना अकेली नहीं थी; एक अन्य स्टाफिंग फर्म, टीमहेल्थ भी नो सरप्राइज एक्ट के असर से जूझ रही है।

अधिनियम ने आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं को प्रतिबंधित किया, जिन्हें रोगी द्वारा रोगी की स्वास्थ्य योजना द्वारा निर्धारित इन-नेटवर्क प्रतिपूर्ति शुल्क से अधिक चार्ज करने के लिए रोगी द्वारा नहीं चुना गया था। इसने बीमाकर्ताओं को एक आउट-ऑफ़-नेटवर्क डॉक्टर से सेवा के लिए रोगी के दावे को एकमुश्त अस्वीकार करने से मना किया।

संघीय अधिकारियों ने अनुमान लगाया कि कानून एक वर्ष में लगभग 10 मिलियन अप्रत्याशित बिलों पर लागू होगा। उस आंकड़े में किसी अन्य प्रावधान के लाभार्थियों को शामिल नहीं किया गया था, जिसने कुछ बड़े बीमाकर्ताओं द्वारा आपातकालीन कक्ष के दावे को खारिज करने के बहुत ही घटिया अभ्यास को गैरकानूनी घोषित कर दिया था क्योंकि एक मरीज की स्थिति एक सच्चे आपातकाल के रूप में सामने नहीं आई थी।

नो सरप्राइज एक्ट ने एनविजन के प्रॉफिट-एंड-लॉस स्टेटमेंट में एक बड़े छेद को उड़ा दिया – फर्म के प्रबंधन का सामना करने वाली “बाधाओं और जटिलताओं का एक व्हिपलैश-उत्प्रेरण हमले” का हिस्सा, इसकी दिवालियापन फाइलिंग में कहा गया है।

“हमले” के अन्य तत्वों में उद्धृत फर्म COVID महामारी थी, जिसने गैर-आपातकालीन अस्पताल के दौरे को 70% तक कम कर दिया क्योंकि रोगियों ने वैकल्पिक सर्जरी को स्थगित कर दिया; पेशेवरों के लिए वेतन में वृद्धि के रूप में महामारी ने पुराने चिकित्सकों को सेवानिवृत्त होने के लिए प्रेरित किया; और इसके सबसे बड़े भुगतानकर्ता, UnitedHealth Group द्वारा बिलिंग प्रतिक्रिया।

कल्पना, जो 45 राज्यों में 500 से अधिक सुविधाओं के लिए कर्मचारी प्रदान करती है, ने अपने दिवालियापन दाखिल में कहा कि महामारी ने परिचालन राजस्व (तकनीकी रूप से, ब्याज, कर, मूल्यह्रास और परिशोधन, या EBITDA से पहले की कमाई) में $ 795 मिलियन खर्च किए।) 2020 और 2021 में।

प्रतिपूर्ति पर युनाइटेडहेल्थ के “अद्वितीय आक्रामक” पुशबैक, एनविजन ने कहा, पिछले पांच वर्षों में ईबीआईटीडीए में $ 400 मिलियन से अधिक की लागत आई। एनविजन का कहना है कि अगर युनाइटेडहेल्थ ने केवल वह भुगतान किया है जो एनविजन का दावा है कि वह बकाया है, तो उसे दिवालियापन के लिए फाइल नहीं करनी पड़ेगी। कुल मिलाकर, कंपनी का EBITDA महामारी से पहले लगभग $1 बिलियन से बढ़कर पिछले वर्ष लगभग $250 मिलियन हो गया।

किसी भी मामले में, नो सरप्राइज एक्ट वह कारक था जिसने एनविजन के बिजनेस मॉडल को पानी की रेखा से नीचे गिरा दिया।

यह सार्थक है, फिर, इस फर्म और उसके मालिक, निजी इक्विटी फर्म कोहलबर्ग क्रविस रॉबर्ट्स एंड कंपनी पर करीब से नज़र डालने के लिए, क्या किया गया है, और हमें अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा प्रणाली में मामूली बदलाव का जश्न क्यों मनाना चाहिए। कार्यवाही करना। (TeamHealth का स्वामित्व एक अन्य निजी इक्विटी फर्म, ब्लैकस्टोन के पास है।)

निजी इक्विटी फ़र्म आमतौर पर लीवरेज्ड बायआउट्स के माध्यम से व्यवसायों का अधिग्रहण करते हैं, जिसमें अधिग्रहण को बड़े पैमाने पर उधार के माध्यम से वित्तपोषित किया जाता है, जिसे अधिग्रहीत व्यवसाय के राजस्व से वापस भुगतान किया जाता है। आम तौर पर, उनका लक्ष्य व्यवसाय को बेचकर या लगभग पांच वर्षों के भीतर इसे सार्वजनिक करके भुनाना होता है।

फर्मों ने पहली बार 1990 के दशक में स्वास्थ्य सेवा व्यवसायों में रुचि दिखाई, शुरू में अपने विश्वसनीय नकदी प्रवाह के कारण नर्सिंग होम और अस्पतालों पर ध्यान केंद्रित किया, जैसा कि 2021 में ब्रुकिंग्स इंस्टीट्यूशन के अध्ययन में बताया गया है। 2010 तक, निजी इक्विटी फर्म तत्काल देखभाल क्लीनिकों में चले गए थे, एम्बुलेंस सेवाएं, और आपातकालीन विभाग और अस्पताल सेवाएं जैसे कि एनेस्थिसियोलॉजी और रेडियोलॉजी “जो आश्चर्यजनक आउट-ऑफ-नेटवर्क बिलिंग का उपयोग कर सकती हैं,” ब्रुकिंग्स ने पाया।

2018 येल विश्वविद्यालय के एक अध्ययन के अनुसार, जिसने कांग्रेस में विधायी आंदोलन को बहुत अधिक प्रभावित किया, आपातकालीन डॉक्टरों के लिए बीमाकर्ताओं के साथ अपने नेटवर्क अनुबंध को समाप्त करना असामान्य नहीं था। औसतन, येल शोधकर्ताओं ने बताया, आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सकों ने इन-नेटवर्क बीमा प्रतिपूर्ति के दोगुने से अधिक और मेडिकेयर से मानक प्रतिपूर्ति के छह गुना से अधिक का शुल्क लिया।

वास्तव में अध्ययन ने फिजिशियन स्टाफिंग फर्मों, एनविजन (जिसे उस समय एमहेल्थ के रूप में जाना जाता था) और टीमहेल्थ पर उंगली उठाई थी। “दोनों कंपनियां इस तथ्य से लाभ उठाती हैं कि इन-नेटवर्क अस्पतालों में काम करने वाले आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सकों को मरीजों से बचा नहीं जा सकता है।” रनअप प्रभारी, शोधकर्ताओं ने लिखा, “स्वास्थ्य सेवा श्रम बाजारों के कामकाज को कम करता है, रोगियों को महत्वपूर्ण वित्तीय जोखिम में डालता है, और सामाजिक कल्याण को कम करता है।”

येल अध्ययन ने कहा, “ये उच्च भुगतान दरें” नेटवर्क के बाहर के चिकित्सकों द्वारा चार्ज की जाती हैं, “आपूर्ति या मांग के कारण नहीं, बल्कि रोगी को ‘घात’ करने की क्षमता के कारण होती हैं।” अभ्यास ने आम तौर पर स्वास्थ्य देखभाल की लागत बढ़ा दी।

येल के शोधकर्ताओं ने इस प्रक्रिया में एक अन्य खिलाड़ी का उल्लेख किया: स्वास्थ्य बीमा उद्योग, जो प्रदाताओं को भुगतान करने में रुचि रखता है, जितना कम हो सके। (यूनाइटेडहेल्थ, जैसा कि होता है, शोधकर्ताओं ने अपने अध्ययन के लिए उपयोग किए गए डेटा के साथ शोधकर्ताओं को प्रदान किया, जिससे आरोप लगाया गया कि अध्ययन ने स्वास्थ्य योजनाओं के दृष्टिकोण का समर्थन किया; शोधकर्ताओं ने कहा कि यूनाइटेडहेल्थ का उनके निष्कर्षों पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा।)

बीमाकर्ताओं ने अपने बिलों के केवल एक हिस्से का भुगतान करके नेटवर्क से बाहर के डॉक्टरों के आरोपों पर प्रतिक्रिया व्यक्त की। इसने डॉक्टरों को मरीजों की बिलिंग करके शेष राशि प्राप्त करने का प्रयास करने के लिए प्रेरित किया। आश्चर्यजनक बिलिंग घोटाले का जन्म हुआ।

एनविजन का कहना है कि इसने सरप्राइज या बैलेंस बिलिंग को 2020 में खत्म करना शुरू कर दिया, नो सरप्राइज एक्ट पास होने और हस्ताक्षर होने से पहले ही – हालांकि इस प्रथा के खिलाफ कांग्रेस की कार्रवाई उससे बहुत पहले हवा में थी।

यह कहता है कि इसकी वास्तविक समस्या यह है कि अधिनियम को लागू करने वाले नियमों ने प्रतिपूर्ति की स्थापना में स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को ड्राइवर की सीट पर रखा है। प्रदाता फर्मों को अपने मतभेदों को निपटाने के लिए मध्यस्थता में जाना पड़ता है, लेकिन इसके परिणामस्वरूप मध्यस्थता के मामले और अवैतनिक दावों का बैकअप बन जाता है।

निजी इक्विटी निवेशकों की नजर लंबे समय से एनविजन पर थी, जिसे 1992 में स्थापित किया गया था। फर्म निजी और सार्वजनिक स्वामित्व के बीच झूलती रही, निवेशकों के एक उत्तराधिकार के रूप में इसे मुनाफे के लिए निचोड़ने की मांग की।

यह प्रक्रिया 2005 में शुरू हुई, जब ओनिक्स कैपिटल ने लीवरेज्ड बायआउट के माध्यम से इसे हासिल किया और उसी वर्ष इसे सार्वजनिक कर दिया। निवेश फर्म क्लेटन, डुबिलियर एंड राइस ने 2011 में इसे 3.2 बिलियन डॉलर में अधिग्रहित किया और दो साल बाद एक आरंभिक सार्वजनिक पेशकश की।

इसके तुरंत बाद, EmHealth का Amsurg के साथ विलय हो गया, जो चलन शल्य चिकित्सा केंद्रों के लिए एक चिकित्सक स्टाफिंग सेवा है – अर्थात, जो अस्पतालों से असंबद्ध हैं। इसका परिणाम एनविजन था, जो देश में सबसे बड़ी चिकित्सक स्टाफिंग फर्म बन गई।

कोहलबर्ग क्राविस रॉबर्ट्स ने 2018 में 9.9 बिलियन डॉलर के लीवरेज्ड बायआउट के साथ प्रवेश किया, जिसमें फर्म और उसके भागीदारों ने 3.5 बिलियन डॉलर का निवेश किया। दिवालिएपन में उस हिस्सेदारी का सफाया हो गया, जिसके बाद लेनदारों के साथ लंबी और बेहद जटिल बातचीत हुई जिसमें न्यूपोर्ट बीच स्थित पिम्को शामिल था।

पूर्व-व्यवस्थित दिवालियापन Amsurg और Envision दोनों को अपने लेनदारों के स्वामित्व के तहत संचालन जारी रखने की अनुमति देगा, जो गिरावट में दिवालिएपन से उभरने के बाद इसे संभाल लेंगे। नए मालिकों में ब्लैकस्टोन होंगे, जो बड़ी निजी इक्विटी फर्म को दो सबसे बड़ी स्टाफिंग कंपनियों, एनविज़न और टीमहेल्थ में पैर जमाने देंगे।

नो सरप्राइज एक्ट ने अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा की शिथिलता को दूर करने के लिए बहुत कम किया। यदि कुछ भी हो, तो यह उस प्रणाली के पागलपन को रेखांकित करता है जो प्रदाताओं और भुगतानकर्ताओं को कभी न खत्म होने वाले संघर्ष में बंद कर देता है कि किसके लिए और किस सेवा के लिए बकाया है।

Envision और UnitedHealth ने इस युद्ध को वर्षों तक छेड़ा। दोनों पक्षों ने अपने अंतिम नेटवर्क अनुबंध को जनवरी 2021 में समाप्त होने दिया, जिसके बाद वे पिछले सितंबर तक प्रतिपूर्ति पर एक-दूसरे पर निशाना साधते रहे, जब उन्होंने मुकदमों के साथ एक-दूसरे की सेवा की।

Envision का कहना है कि अनुबंध की समाप्ति के बाद से UnitedHealth ने अपनी प्रतिपूर्ति को लगातार कम किया है – वास्तव में, यह कहता है कि Envision ने अनुबंध को चूकने की अनुमति दी क्योंकि यह UnitedHealth के “अचेतन टेक-इट-या-लीव-इट-रीइम्बर्समेंट ऑफर” को स्वीकार नहीं करेगा।

बीमाकर्ता, अपने हिस्से के लिए, कहते हैं कि एनविज़न ने “व्यवस्थित रूप से” अपने प्रतिपूर्ति दावों को अपकोड किया है। आरोप यह है कि एनविजन ने अधिक विस्तृत रोगी उपचार के लिए दावे प्रस्तुत किए हैं – जो ईआर पर आवश्यक या प्राप्त रोगियों की तुलना में उच्च प्रतिपूर्ति का वारंट करते हैं।

(एनविजन ने मार्च में युनाइटेडहेल्थ से $91 मिलियन का मध्यस्थता पुरस्कार जीता, लेकिन उस विवाद से संबंधित प्रतिपूर्ति 2017 और 2018 में बकाया थी, जबकि फर्मों का नेटवर्क अनुबंध प्रभावी था।)

“रोमियो और जूलियट” को उद्धृत करने के लिए, उनके दोनों घरों पर प्लेग घोषित करना आकर्षक है, लेकिन समस्या प्रणालीगत है। यह “स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के स्वामित्व वाली फर्मों द्वारा लाभ अधिकतमकरण के बीच तनाव, और रोगियों के लिए सर्वोत्तम संभव देखभाल जो प्रदाताओं को प्रदान करने के लिए बाध्य है” पर आधारित है, एपेलबाउम ने देखा है।

नो सरप्राइज एक्ट ने उस तनाव के एक लक्षण को संबोधित किया, अनपेक्षित रोगियों को अप्रत्याशित बिलों से चिपकाने की प्रथा। लेकिन इसने अंतर्निहित बीमारी पर उंगली नहीं रखी। अमेरिकी किसी भी अन्य विकसित देश के निवासियों की तुलना में चिकित्सा देखभाल पर बहुत अधिक खर्च करते हैं, और उनके स्वास्थ्य के परिणाम खराब होते हैं।

एक कारण यह है कि Envision और UnitedHealth जैसे बिचौलियों के बीच अंतहीन, महंगा डिकरिंग है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि वे सिस्टम में घूमने वाले रुपये का अपना हिस्सा प्राप्त करें। स्वास्थ्य सेवा उद्योग का हर वर्ग वाशिंगटन में पैरवी करने वालों पर भारी खर्च करता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि वे पार्टी से बाहर न हो जाएं।

किसके पास पैरवी नहीं है? मरीज़। नो सरप्राइज एक्ट उन बहुत कम जीतों में से एक है जो उन्होंने इस लड़ाई में हासिल की है, और उन्हें और अधिक जीत की उम्मीद नहीं करनी चाहिए।